2020年6月19日，福海街道会展湾中港广场A区6栋18楼机房发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办〔2020〕6号)的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位及相关概况
(一)事故发生单位概况
深圳市得益节能科技股份有限公司(以下简称得益公司)，法定代表人：许伟忠，统一社会信用代码：91440300738800944X，类型：股份有限公司，成立日期：2002年5月8日，住所：深圳市南山区高新中一道2号长园新材料港9栋6楼，经营范围：电力设施承装、承修、承试;机电工程施工总承包壹级;建筑工程施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级等。
(二)事故相关单位概况
深圳市康安建筑劳务有限公司(以下简称康安劳务公司)，法定代表人：彭石鉴，统一社会信用代码：91440300093888984P，类型:有限责任公司，住所：深圳市福田区笋岗路体育大厦12楼1212，成立日期：2014年3月19日，经营范围：建筑工程劳务分包等。
(三)事故工程相关概况
事故工程为会展湾中港广场(A区)之展贸馆(含地下商业)暖通空调安装工程。2019年3月1日，中国建筑第五工程局有限公司将会展湾中港广场(A区)之展贸馆(含地下商业)暖通空调安装工程专业分包给得益公司，双方签有《深圳市建设工程施工合同》，工程范围：会展湾中港广场(A区)地块展贸馆(含地下一层商业)通风空调、商业厨房排油烟系统(非厨具系统)安装等。
2019年11月1日，得益公司将会展湾中港广场(A区)之展贸馆(含地下商业)暖通空调安装工程的劳务施工分包给康安劳务公司，双方签有《建筑施工劳务分包合同》。2020年4月2日，大空港片区国际会展中心配套商业用地03-01地块施工总承包工程(包含事故工程)已竣工验收，并取得市住房建设局竣工验收合格文件。
事故工程竣工验收后部分设备还需要进行维护保养等收尾工作，于是得益公司安排了康安劳务公司工人檀祖国(死者)、檀耀旺对会展湾中港广场A区6栋18楼机房内一台排油烟风机进行风口风管及帆布安装收尾作业。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
2020年6月19日8时许，康安劳务公司工人檀耀旺、檀祖国(死者)来到会展湾中港广场A区6栋18楼机房内对一台排油烟风机(以下简称涉事风机)进行风口风管及帆布安装收尾作业。17时10分许，檀耀旺、檀祖国将风机口的风管安装完成后，檀耀旺下楼拿安装减震帆布的角铁，檀祖国则蹲在风机的叶轮上安装帆布。17时20分许，得益公司现场管理员刘文星与刘晓煌、魏人东来到18楼风机房调试排油烟风机。刘文星将排油烟风机配电控制箱打开后合上总电源开关(通电)，并按下涉事风机启动按钮，风机启动后刘文星觉得声音较大随即按下停止按钮，接着刘文星等三人突然听到机房里传出呼救声，当刘文星等三人赶到涉事风机位置时看到檀祖国正趴在涉事风机顶部呼救，身上带有血迹，说话已很虚弱。经查：
1.
刘文星为得益公司安排在作业现场的管理员，负责施工现场的管理及工人工作安排等工作;在事故发生前一个月，刘文星已安排魏人东班组(檀祖国、檀耀旺为班组工人)负责涉事风机的维修收尾工作。
2. 工人檀耀旺与檀祖国在进行涉事风机口风管及帆布安装作业前，已确认涉事风机已断电。
3. 刘文星启动涉事风机时未检查确认涉事风机内无作业人员。
4.
刘文星在未接受过风机调试培训及明知按公司规定应由持电工证电工负责风机调试工作的情况下擅自对涉事风机进行调试，且调试风机前未经电工对设备进行安全检查，违反了得益公司风机安装工艺及调试培训《技术交底记录》第J条：“风机试运转调试前应具备下列条件：J.1.4调试方案已批准。调试人员已经过培训，掌握调试方法，熟悉调试内容”及第K条：“调试人员必须由持证的电工对设备进行全面检查，并手动盘车，供应电源相序正确后方可送电试运转;并检查各项安全措施”的规定。
5.
得益公司对刘文星仅进行过简单的口头安全教育培训，除提供有《新工人入场三级安全教育登记表》外，无其他培训记录;刘文星从2019年9月份入职以来，公司仅对其培训时间约30分钟，不符合《生产经营单位安全培训规定》第十三条“生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时”的规定。
6.
得益公司未对魏人东、檀祖国、檀耀旺三名工人进行过风机相关设施设备安装的安全技术交底，仅进行了简单口头安全教育培训，除提供有一份《新工人入场三级安全教育登记表》，无其他培训记录。
7. 得益公司现场施工安全操作规程不完善，未制定工人在风机内作业时应在风机启动开关处悬挂警示牌防止风机运转伤人的安全措施。
8. 事故工程已于2020年4月2日竣工验收，并已取得市住房建设局竣工验收合格文件。
(二)事故救援情况
事故发生后，刘文星三人立即将檀祖国从风机顶部扶到地面，并拨打120及向公司汇报，约过了5分钟，赶来施救人员与刘文星三人一起将檀祖国抬出机房，并用衣服将其受伤右大腿进行包扎。120医护人员赶到后立即对檀祖国进行抢救，后其经现场抢救无效死亡。广东德方司法鉴定所出具的《法医病理司法鉴定意见书》(粤德方司鉴所[2020]病鉴字第62号)证明檀祖国的死亡原因为:符合钝性暴力作用致全身多发损伤引发急性创伤性休克死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
(一)事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡，死者檀祖国，男，19岁，广西灵山县人。
(二)事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失约为人民币150万元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
刘文星安全意识淡薄、违章作业，在未接受过风机调试培训、未检查确认风机内无作业人员及未经电工对风机进行安全检查的情况下擅自调试(启动)风机，导致在风机内作业的檀祖国被风机叶轮切割受伤死亡。
(二)间接原因
1.
得益公司对员工安全教育培训不到位，未教育督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。
2.
得益公司负责人许伟忠履行安全生产管理职责不到位，未认真落实安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业现场施工存在的生产安全事故隐患。
(三)事故性质
调查组认为，福海街道会展湾中港广场A区6栋“6·19”机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
(一)事故责任单位
得益公司对工人安全教育培训不到位，未教育督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第三十八条的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人员
1.
得益公司负责人许伟忠履行安全生产管理职责不到位，未认真落实安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业现场施工存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.
刘文星安全意识淡薄、违章作业，在未接受过风机调试培训、未检查确认风机内无作业人员及未经电工对风机进行安全检查的情况下擅自调试(启动)风机，导致在风机内作业的檀祖国被风机叶轮切割受伤死亡，应对本起事故负直接责任，刘文星的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
(三)政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门属地安全监管单位为宝安区福海街道办事处(以下简称福海街道办)：
1.
福海街道办在市、区文件规定的基础上，梳理完善福海街道《党政工作部门及有关单位安全生工作职责规定》《党政领导干部安全生产责任制实施细则》，逐层落实安全生产监管责任;与街道安委会各成员单位签订《福海街道安全生产和消防安全工作责任书》;定期召开安全生产月度形势分析会、季度防范重特大安全事故和“一岗双责”工作例会等各类安全工作会议共30次;不定期检查辖区工贸企业、“三小”场所、小散工程、零星作业等安全生产工作情况，重点针对复工复产、汛期、节假日以及特别防护期等重点时期开展检查督导19次;制定并印发安全生产专项整治方案，直至事故发生前，福海街道办印发了《福海街道“除隐患、压事故”安全生产大排查大整治工作方案》《福海街道安全生产领域专项整治行动方案》等方案29份。
2.
聘请有资质的中介公司开展国际会展中心片区风险评估项目，对国际会展片区(福海片区)的自然灾害、事故灾害两方面进行安全风险评估;结合安全生产月活动，在会展片区设立分会场，开展了以“消除事故隐患，筑牢安全防线”为主题的宣教活动，共派发建筑施工安全、电动车安全等各类宣传资料约1.1万份，宣传礼品1850份，并组织参建单位开展消防疏散应急演练。
3.
2019年，街道安委办联合大空港新城发展事务中心、城建办、消防中队、网格综合管理中心、和平社区工作站等部门对国际会展片区开展为期2天的安全生产联合检查，共发现电线乱拉乱接、未接地线、消火栓无水、杂物堵塞消防通道等58条安全隐患，相关隐患台账已书面告知责任单位，要求单位对照隐患台账落实整改。2019年3月，组织召开福海街道建筑施工行业(会展片区)全面落实主体责任工作例会，通报近年来会展片区发生建筑施工安全事故情况，督促建筑行业全面绑定安全生产主体责任。
六、防范和整改措施
(一)得益公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1.
加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件，加强对员工的安全教育培训;向作业人员说明现场危险因素、作业安全要求和应急措施;
2. 加强对员工的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工的安全防范意识和安全操作技能;
3. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对班组工人的管理，督促其严格遵守作业操作规程进行施工;
4. 公司主要负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作，加强作业现场监督管理，确保作业过程中安全管理措施落实。
(二)街道安全监管部门以此为鉴，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。
本文转自
宝安区政府网：http://www.baoan.gov.cn/xxgk/zdly/aqsc/dcbg/content/post_8155429.html
